Il prolasso completo del retto è una condizione non frequente ma di complesso inquadramento sia in termini di diagnostica che di trattamento e che si presenta con una prevalenza di 2.5 casi/100.000 abitanti.

Il prolasso completo o procidenza del retto è un’intussuscezione del retto attraverso l’ano con la completa protrusione della parte prossimale del viscere all’esterno (Fig.1). Tale condizione colpisce prevalentemente il sesso femminile di media età ma la sua osservazione nelle giovani e nel sesso maschile non è eccezionale. Anche i bambini possono soffrire di prolasso del retto, ma tale condizione è generalmente autolimitante e si risolve favorevolmente con la crescita. Non di rado il prolasso del retto si osserva in pazienti molto anziani e compromessi comunemente considerati “non candidati” per la chirurgia. Spesso vi sono associate altre anomalie funzionali (incontinenza/ritenzione urinaria, ostruita defecazione) o anatomiche (prolasso uterino, cistocele, enterocele) del pavimento pelvico nella sindrome cosiddetta “tetralogy of fall-out” (Fig.2).

Stipsi cronica, distocia di parto intensi sforzi fisici, ma anche anoressia e disturbi alimentari o comportamentali (autodigitazioni anali e manipolazioni), sono di frequente riscontro nella storia clinica. La sintomatologia lamentata dal paziente è caratterizzata dalla presenza del difetto anatomico, protrusione del viscere, stabile o talora intermittente e che si associa a incontinenza fecale, mucorrea, difficoltà espulsiva delle feci, tenesmo, sanguinamento o dolore. Raramente possiamo osservare strozzamento ed irriducibilità del prolasso, ischemia o sanguinamento massivo, complicanze che costituiscono un’urgenza/emergenza chirurgica.

Si comprende come tale patologia condizioni pesantemente la qualità di vita della/del paziente e la risoluzione di un siffatto difetto anatomico è indubbiamente chirurgica attraverso una delle decine di tecniche chirurgiche ideate per il trattamento del prolasso completo del retto. Ciò dà conto dell’insoddisfazione dei risultati, gravati da un tasso di incidenza non trascurabile di recidiva.

La diagnosi è essenzialmente clinica, evidenziando la fuoriuscita del viscere sotto sforzo, eventualmente anche con l’ausilio di una fotografia effettuata dal paziente al proprio domicilio (self reporting), nel caso non vi riesca in ambulatorio. Ad ogni modo prima della chirurgia è opportuno uno screening colorettale completo (colonscopia, clisma tac) eventualmente associato alla diagnostica uro-ginecologica. Il valore della manometria ano-rettale e di altri test di fisiologia ano-rettale è limitato dato che gli sfinteri sfiancati dal passaggio del prolasso, manifestano invariabilmente deficit funzionali che però tendono a recuperare rapidamente dopo la correzione del prolasso.

Gli interventi chirurgici si dividono in due grandi categorie: interventi perineali o addominali. I primi sono riservati ad i pazienti anziani e fragili e si caratterizzano per una più alta incidenza di recidiva (fino al 38%), mentre i secondi si prediligono per il paziente giovane ed in buone condizioni con garanzia di risultati più consistenti. I più popolari interventi perineali sono la plicatura secondo Delorme (Fig.3), intervento poco invasivo, oppure la resezione perineale secondo Altemaier, molto diffusa negli USA.

Per ciò che concerne invece gli interventi addominali, abbandonata la grande varietà di tecniche chirurgiche storiche, oggi si preferiscono essenzialmente due approcci: resezione del sigma con rettopessi, intervento di Frykman-Goldberg molto praticato in Nord America, o rettopessi ventrale con protesi, più popolare in Europa. In definitiva però, nei pochi studi controllati disponibili non sembrano emergere differenze sostanziali tra le diverse tecniche chirurgiche sia in termini di recidiva che di morbilità postoperatoria. Va detto però che nella rettopessi con protesi osserviamo una non trascurabile incidenza di complicanze legate alla migrazione/erosione della protesi negli organi vicini (retto, vagina).

La recidiva del prolasso comunque è un evento riscontrabile nelle varie esperienze chirurgiche e pertanto il chirurgo colorettale deve poter contare su un’adeguata esperienza e padroneggiare più di una tecnica. Ciò sia per personalizzare adeguatamente l’intervento, ma anche per adottare un’alternativa in caso di recidiva. Nella Tabella è riassunta l’esperienza dell’UO di Chirurgia Proctologica Universitaria dell’Osp Val Vibrata che si caratterizza per buoni risultati con una incidenza di recidiva tra le più basse riportate in letteratura. Si comprende come sia necessario curare questi particolari pazienti in ambiente specialistico, dedicato e multidisciplinare, che possa contare su di un elevato volume di casi trattati.

Figura 1. Prolasso completo del retto

Figura 2. Prolasso multi compartimentale degli organi pelvici

Figura 3. Intervento di Delorme. Mucosectomia del cilindro prolassato

Figura 4. Intervento di Delorme. Il prolasso demucosato pronto per la plicatura e la successiva riduzione

Figura 5. Intervento di resezione-rettopessi al sacro

Tabella 1. Chirurgia del prolasso del retto. Casistica personale e risultati 1995-2021. Chirurgia proctologica universitaria – Ospedale Val Vibrata, Sant’Omero (TE)