La ragade anale è una lacerazione longitudinale ad asse cranio-caudale che si forma nell’epitelio squamoso del canale anale. Può essere acuta o cronica. La ragade acuta è una lacerazione superficiale longitudinale che abitualmente si risolve in 4-6 settimane. La ragade cronica è invece una lacerazione ovoidale a bordi callosi che perdura da più di 6 settimane dalla comparsa della lesione iniziale.
Nel cronicizzarsi la lesione diventa sempre più profonda fino all’esposizione delle fibre del muscolo sfintere interno dell’ano ed i suoi bordi diventano callosi perché rivestiti di fibrina; quest’ultima è frutto dei tentativi di cicatrizzazione messi in opera dall’organismo.
In circa l’80% dei casi la sede della ragade è sulla linea mediana posteriore. Meno frequentemente le sedi sono la linea mediana anteriore o entrambe queste sedi contemporaneamente; ancora più raramente, gli altri quadranti anali.
La tendenza a svilupparsi in sede mediana posteriore può essere attribuita a una debolezza strutturale, ad alterazioni della vascolarizzazione o a una non uniforme distribuzione delle forze esercitate durante la defecazione.

Figura 1

La ragade anale riconosce un meccanismo eziopatogenetico traumatico, e pertanto essa è causata soprattutto da:

• passaggio attraverso lo sfintere anale di feci dure e voluminose
• stitichezza ed eccessivo sforzo durante l’evacuazione
• diarrea cronica
• infiammazione dell’area anorettale, causata da patologie croniche come il morbo di Crohn o altre malattie infiammatorie intestinali
• parto

Cause meno comuni di ragade anale sono:

• tumore del tratto anale
• infezione da HIV
• rapporti sessuali di tipo anale o introduzione di oggetti all’interno dell’orifizio anale
• tubercolosi
• infezioni a trasmissione sessuale: es. sifilide o herpes

Il sintomo caratteristico della ragade anale è un forte dolore locale, solitamente associato a sanguinamento, in particolare durante la defecazione.
La ragade quindi è causa di una sensazione di fastidio e/o dolore lancinante scatenato dalla defecazione e che perdura per alcune ore. Il paziente spesso avverte la presenza di una ferita in prossimità dell’ano.
Il dolore determina uno spasmo riflesso dello sfintere anale che tende a chiudere la ferita per proteggere dal dolore stesso, in particolare durante il passaggio delle feci. Inoltre lo sfintere interno, che a causa della presenza della ragade risulta scoperto, privato quindi del rivestimento dell’epitelio del canale anale, entra in uno stato di spasticità. Il tutto determina una condizione di ipertono doloroso, caratteristico della sintomatologia della ragade; tale ipertono si osserva abitualmente durante l’esame clinico ed è confermato dall’esame manometrico, laddove eseguito.
Lo stato di contrattura dello sfintere interno, sostenuto dal persistere della spina irritativa, promuove la continua trazione sui margini della ferita, ostacolandone la guarigione. Per tale motivo, i provvedimenti terapeutici basati sulla risoluzione dell’ipertono sfinteriale risultano anche i più efficaci nel favorire la guarigione della ragade.

La diagnosi di ragade anale può essere posta con grande attendibilità già dopo una precisa raccolta dell’anamnesi. Il paziente di solito riferisce al medico una condizione dolorosa anale, accompagnata dalla sensazione di avvertire un taglio al passaggio delle feci, sempre correlata all’atto della defecazione; tale sensazione si intensifica particolarmente al termine della medesima e si protrae per alcune ore.
È frequente la presenza di una minima quota di sangue rosso vivo, solitamente una stria rossa nel cilindro fecale o sulla carta igienica.
Questa descrizione, che solitamente il paziente correla alla possibile presenza di emorroidi infiammate, è in genere indicativa di diagnosi di ragade. L’esame proctologico (esplorazione rettale) va eseguito con molta delicatezza, divaricando gentilmente in senso laterale la regione perineale per dispiegare ed esteriorizzare la giunzione muco-cutanea mettendo quindi in evidenza la ragade; spesso, subito a monte della ragade si può evidenziare una plica muco-cutanea esuberante, detta “emorroide sentinella”. L’esplorazione digitale, metterà in evidenza uno stato di ipertono, a volte così marcato da non consentire l’esplorazione.
Per lo stesso motivo, nella fase di acuzie, l’anoscopia può essere impraticabile.
L’esame con anoscopio, se praticabile, permette di evidenziare la ragade e, frequentemente, una lesione fibropapillomatosa o plica mucocutanea esuberante (papilla ipertrofica di natura infiammatoria, o emorroide sentinella), a monte della medesima, oltre che di escludere altre patologie locali.

La terapia della ragade anale dipende dalla gravità della sintomatologia, dalle caratteristiche della ragade e dall’esito di eventuali precedenti trattamenti e può avvalersi di presidi medici e chirurgici. Attualmente la terapia di prima scelta è quella medica riservando la terapia chirurgica ai fallimenti della terapia medica conservativa.

Figura 2

Nei pazienti con ragade anale tipica (es. ragade singola posteriore o anteriore senza evidenza di Crohn), solitamente si prescrive una combinazione di misure di supporto (fibre, analgesici topici, semicupi con acqua calda) ed una pomata miorilassante/vasodilatante (nifedipina, nitroglicerina, derivati della tossina botulinica) allo scopo di risolvere la condizione di ipertono sfinteriale associato alla ragade anale. In più, i pazienti costipati dovrebbero assumere blandi lassativi. Tali presidi andrebbero assunti per almeno un mese.

Le possibili strategie terapeutiche mediche sono quindi:

• Fibre: richiamano liquidi nel lume intestinale rendendo le feci più soffici.
• Semicupi in acqua calda: possono rilassare lo sfintere anale ed aumentare il flusso ematico mucosale, favorendo la guarigione della ragade. Generalmente non occorre aggiungere saponi o detergenti.
• Analgesici topici, creme contenenti sostanze anestetiche (come Lidocaina): possono essere utili nei momenti di acuzie dolorose ma il loro utilizzo da solo non è dimostrato essere più efficace degli altri rimedi.
• Lassativi per i pazienti con alvo stitico.
• Vasodilatatori locali, miorilassanti locali: la nifedipina in pomata (che riesce anche ad avere un ruolo antipastico nei confronti dello sfintere), la nitroglicerina unguento (stesso principio d’azione, può dare vertigini, cefalea ed ipotensione); pomata a base di derivato della tossina botulinica (azione miorilassante, abitualmente meglio tollerata della nitroglicerina).

Infiltrazione con tossina botulinica, con l’obiettivo di trattare lo spasmo e ridurre il tono basale dello sfintere interno.

Dopo un mese di trattamento il paziente deve essere rivalutato ed in caso di persistenza della sintomatologia dovrebbe proseguire con un’ulteriore mese di terapia. Alla fine dei due mesi, qualora il paziente continui a presentare gli stessi sintomi, dovrebbe sottoporsi ad una colonscopia di screening per escludere una malattia sottostante (es. Crohn).

Per le ragadi anali non regredite con adeguata terapia medica si opta per la terapia chirurgica.

Il trattamento chirurgico dovrebbe essere considerato per quei pazienti non responsivi alla terapia medica. È possibile inoltre stratificare i pazienti candidati a chirurgia in base al rischio di sviluppare complicanze post-operatorie (esempio l’incontinenza fecale).

I pazienti ad alto rischio sono:

• donne, che hanno avuto multipli parti naturali;
• anziani.

Questi infatti potrebbero avere un complesso sfinteriale debole che li mette a rischio di sviluppare incontinenza fecale post-operatoria. Pertanto l’indicazione chirurgica va ponderata.

Tutti gli altri pazienti a basso rischio hanno l’indicazione a risoluzione chirurgica, che può avvenire mediante la sfinterotomia dello sfintere anale interno, generalmente laterale destra.

Figura 3

Sfinterotomia laterale interna

Può essere eseguita in anestesia locale, locoregionale o generale. Il paziente viene convenzionalmente posizionato in decubito sul fianco sinistro (Sims), in posizione litotomica o in posizione del coltello a serramanico.

La procedura può essere eseguita con tecnica aperta o chiusa, a discrezione del chirurgo:

• nella tecnica aperta si incide l’anoderma per esporre lo sfintere anale interno e lo seziona sotto visione diretta. La sezione deve essere completa così da ridurre il rischio di un’eventuale recidiva;
• nella tecnica chiusa il chirurgo inserisce la lama del bisturi direttamente sotto l’anoderma o nello spazio intersfinterico e seziona lo sfintere interno senza incidere la mucosa ano-rettale. Il principale effetto collaterale della procedura è il rischio di provocare un’incontinenza minore, solitamente transitoria (2-3 settimane) e facilmente risolvibile con esercizi di ginnastica sfinteriale.

Figura 4

La ragade anale può o meno essere asportata nello stesso momento della sfinterotomia, va sottolineata però la necessità di eseguire una biopsia qualora la ragade abbia un aspetto atipico.

Nel postoperatorio si consiglia la prosecuzione di tutte le abitudini dietetiche ed igieniche valide anche per il trattamento medico, quindi dieta ricca in fibre alimentari, almeno 2 litri di liquidi chiari al giorno, semicupi almeno 3 volte al giorno e dopo ogni evacuazione ed astensione dagli sforzi fisici per almeno 10 giorni.

Nei casi in cui in presenza di una ragade sintomatica non si associ un ipertono dello sfintere, un’efficace opzione terapeutica è rappresentata dalla creazione di un lembo di avanzamento di cute perianale a V-Y che vada a coprire il fondo della ragade stessa.
Le ragadi anali che recidivano dopo una sfinterotomia laterale interna sono generalmente correlate ad una sfinterotomia incompleta o ad una persistenza dell’ipertono sfinteriale.
Sebbene il trattamento medico non sia controindicato si può comunque ritentare con un approccio chirurgico completando la sfinterotomia o dallo stesso lato della precedente o controlateralmente.