Per fistola perianale si definisce quella patologia infiammatoria dell’ano e del canale anale, caratterizzata dalla presenza di un condotto patologico che collega il canale anale alla cute perianale e perineale.

È la conseguenza di una infezione che origina dall’interno dell’ano e che si propaga ai tessuti intorno ad esso per aprirsi sulla cute esterna.

Primo esordio della fistola perianale è generalmente l’ascesso perianale, dovuto all’ingresso di batteri fecali attraverso le pareti del canale anale. Per gravità e pressione l’ascesso trova quindi spazio negli strati della parete anale e raggiunge la cute perianale sotto forma di tumefazione dolente e dolorabile che si drena all’esterno spontaneamente o che deve essere incisa dal chirurgo (Figura 1-2).

Figura 1

Figura 2

Più raramente la fistola rimane “cieca” nei tessuti perianali, cioè non trova sfogo verso la cute e rimane chiusa sotto forma di raccolta ascessuale a livello del tessuto adiposo perianale (fossa ischio-anale ed ischio-rettale).

Le fistole perianali colpiscono più frequentemente l’uomo rispetto alla donna, e la fascia di età maggiormente colpita è quella che va dai 20 ai 50 anni. Non raramente la fistola perianale colpisce anche il neonato ed il bambino, e si dimostra, sebbene meno frequentemente, anche nell’anziano.

La causa principale dell’esordio di un ascesso o di una fistola perianale è l’infezione di una delle ghiandole anali muco-secernenti. Le ghiandole anali muco-secernenti (ghiandole di Hermann), presenti in centinaia di migliaia intorno al canale anale ed alloggiate nella parete muscolare del canale, hanno la funzione di produrre una sostanza lubrificante per il canale anale utile ad evitare l’attrito e lo sfregamento alla base di lacerazioni, fissurazioni e ragadi anali. Le fistole che hanno questa origine vengono chiamate “criptogeniche” e sono la maggior parte delle fistole/ascessi perianali.

L’infezione di queste ghiandole è determinata dall’ingresso di batteri all’interno delle stesse con l’avvio del processo infiammatorio. Le cause di questa infezione sono ancora non completamente conosciute; erosioni interne del canale anale, lacerazioni mucose dovute a traumi locali, malattia emorroidaria con fragilità della parete mucosa, patologie infiammatorie intestinali, alterazioni del sistema immunitario, sono le cause ritenute più probabili per l’esordio della fistola criptogenica.

Essendo la ghiandola anale collocata nella parete muscolare l’infezione che si genera causa tipicamente una infiammazione nel contesto del muscolo e che successivamente si propagherà ai tessuti perianali ed alla cute del perineo.

Come detto precedentemente, la fistola anale può costituire una manifestazione clinica di patologie infiammatorie intestinali (Rettocolite ulcerosa o Morbo di Crohn), patologie caratterizzate da stati infiammatori del tubo digerente; pertanto, specie nel giovane, deve essere accuratamente valutata la storia clinica del paziente e la funzione intestinale nel complesso, al fine di ottenere una diagnosi accurata e trattare la fistola perianale nel complesso della malattia infiammatoria.

Più raramente le fistole perianali sono la conseguenza di una ragade anale (una fissurazione/lacerazione) del canale anale, attraverso cui si fanno strada i batteri causando l’ascesso e di conseguenza la fistola.

La classificazione più comune delle fistole perianali e quella di Parks che studia le fistole in funzione del loro percorso attraverso i muscoli sfinteri anali; secondo questa classificazione identifichiamo: sottomucose (A), intersfinteriche (B), transfinteriche (C), sovrasfinteriche (D) ed extrasfinteriche (E) (Figura 3).

Figura 3

L’associazione americana di gastroenterologia ha proposto una classificazione più semplice e sicuramente più utile da un punto di vista chirurgico, in cui le fistole vengono classificate come fistole

• semplici: sottomucose ed intersfinteriche;
• complesse: transfinteriche, sovrasfinteriche ed extrasfinteriche.

Le prime suscettibili di trattamenti chirurgici risolutivi perché facilmente eliminabili, le seconde meritevoli di trattamenti complessi volti alla preservazione dei muscoli e della continenza alle feci.

• Dolore anale. Dolore acuto, continuo, urente che si accentua con gli atti della defecazione, con la deambulazione (a causa dello sfregamento) e con la posizione seduta (per il contatto e la compressione).
• Presenza di tumefazione anale/perianale/glutea. La cute della regione anale e perianale presenta la comparsa di un rigonfiamento cutaneo dolente e dolorabile
• Febbre.
• Fuoriuscita di materiale purulento e maleodorante. Può accadere che la tumefazione si rompa, per un processo di macerazione della cute superficiale, ed inizia fuoriuscire dalla tumefazione materiale purulento, ematico e talvolta maleodorante, causato dalla contaminazione fecale e batterica. La fuoriuscita di materiale può avvenire anche attraverso l’ano, allorquando l’ascesso si apre all’interno della parete anale/rettale; in questo caso il paziente può vedere materiale purulento sulle feci al momento della defecazione.
• Sanguinamento. La fissurazione/lacerazione cutanea può comportare chiaramente la presenza di perdite ematiche sugli indumenti
• Stipsi reattiva/setticemia. Quando l’ascesso non riesce a drenarsi all’esterno o all’interno dell’ano, ed il materiale purulento si accumula sotto pressione negli spazi anali e perianali, può accadere che batteri entrino nel circolo ematico causando uno stato di setticemia, con conseguenze importanti sullo stato generale del paziente.

L’esame obiettivo, cioè la visita specialistica e la semplice osservazione clinica ambulatoriale da parte del chirurgo proctologo, permettono in una buona percentuale dei casi una diagnosi specifica.

La corretta identificazione della fistola perianale è assolutamente necessaria per il corretto trattamento chirurgico. L’ecografia trans-rettale e trans-anale con sonda 360° (2D-3D) è l’esame di scelta e di primo livello per la corretta identificazione della fistola perianale, per la migliore individuazione del tragitto fistoloso, del suo decorso e dei suoi rapporti con gli sfinteri anali (interno ed esterno). La somministrazione di acqua ossigenata, attraverso l’orifizio esterno, permette una migliore identificazione di eventuali tramiti fistolosi secondari e ramificazioni accessorie, nonché la presenza di cavità ascessuali associate (Fig. 4,5).

In caso di fistole complesse, ascesso profondi, dubbi diagnostici, studio di fistole recidive e pluri-operate, si opta per lo studio con risonanza magnetica più mezzo di contrasto, la quale rispetto alla ecografia ha la possibilità di evidenziare tramiti profondi, secondari e cavità ascessuali pelviche ed ischio-rettali (Fig. 6).

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Gli ascessi perianali sono una patologia spesso relegata alla Chirurgia d’Urgenza per la necessità di un drenaggio chirurgico “urgente” della raccolta ascessuale perianale.

Al drenaggio chirurgico seguono medicazioni bi- o tri-settimanali volte alla detersione e pulizia della cavità costituitasi. Le medicazioni proseguono sino alla cicatrizzazione completa del cavo ascessuale ed alla cicatrizzazione della ferita. Per facilitare la chiusura, varie tecniche sono messe in atto attraverso l’utilizzo di medicazioni avanzate (compresse di Alginato, schiume medicate all’Argento, VAC therapy, ecc).

Il trattamento delle fistole perianali, invece è una pertinenza del Chirurgo Specialista Colorettale o Proctologo e prevede l’asportazione del canale fistoloso.

Il trattamento chirurgico consiste nell’eradicazione o asportazione del tessuto infiammatorio presente all’interno del tramite o tunnel fistoloso, dalla sua origine all’interno dell’ano, sino alla sua porzione esterna, cioè a livello del “buchino” esterno sulla cute perianale o glutea.

È stato precedentemente osservato come la fistola, originando dal canale anale e portandosi verso la cute perianale, nella stragrande percentuale dei casi, attraversi in questo tragitto gli sfinteri anali, quei muscoli di fondamentale importanza nel mantenimento della continenza fecale, ed attivi cioè nel chiudere l’ano ed evitare involontarie perdite di gas o feci.

La problematica dunque evidente, che emerge immediatamente, è che il l’eradicazione della fistola deve rispettare l’integrità dei muscoli, al fine di permettere il mantenimento della continenza. Il chirurgo deve quindi accuratamente bilanciare il rischio di ledere o danneggiare il muscolo con quello di guarire il paziente da una patologia fastidiosa e dolorosa.

Le tecniche chirurgiche quindi variano in funzione del tipo di fistola e della sua complessità:

1. Fistole semplici: che non attraversano muscoli o li attraversano solo superficialmente (fistole sotto-mucose, inter-sfinteriche, trans-sfinteriche basse)
2. Fistole complesse: tutte le rimanenti, comprese quelle semplici ma in pazienti con un riconosciuto danno sfinteriale (pazienti donne con trauma da parto, pregressi interventi sull’ano con danni già dimostrati, pazienti anziani con una riconosciuta incontinenza fecale)

Per le prime esistono trattamenti altamente risolutivi (fistulotomie e fistulectomie) in termini di efficacia terapeutica, in grado di determinare tassi di guarigioni elevati (90-95%), mentre per le seconde è necessario un discorso assai più complesso.

La comunicazione medico-paziente deve essere importante al fine di informare adeguatamente sul rapporto rischio-benefico.

Se non si rispettano i muscoli sfinterici e si eseguono interventi demolitivi (fistulotomie e fistulectomie) i tassi di guarigione sono elevati, ma il paziente paga in termini di comparsa di incontinenza (sino al 40-50% di pazienti con incontinenza a feci e gas), se invece si rispettano i muscoli sfinterici il paziente rischia tassi di recidiva della malattia più elevati (sino al 30%), ma non corre il rischio di avere negli anni una funzione sfinteriale compromessa.

Il consenso scientifico, e le linee guida di tutte le Società Scientifiche specialistiche, sono concordi nel ritenere utile come approccio iniziale nelle fistole complesse quello mini-invasivo (tecnica endoscopica VAAFt, tecnica Laser FILAC, Legatura intersfinterica LIFT, cellule staminali, ecc.). Queste tecniche prevedono il trattamento interno della fistola con associata chiusura dell’orifizio fistoloso interno senza la demolizione del tessuto circostante e dunque senza produrre danni sugli sfinteri.